Las preexistencias en las coberturas de salud

El derecho de continuidad en las preexistencias no contempla el paso del sistema de Seguros a una EPS o viceversa.

Una Compañía de Seguros no es una Entidad Prestadora de Salud (EPS), mientras la primera, tiene por objeto extender coberturas a determinados riesgos en un contrato de seguro, la segunda, tiene como objeto brindar prestaciones de atención de salud, de manera complementaria a la que otorga el Estado a través del Sistema de Seguridad Social. Las diferencias entre una y otra son claras, no solo por su naturaleza sino, además, por sus actividades, requisitos, órganos de supervisión y marco normativo.

Son estas diferencias las que explican la necesidad de regular, a través de dos estructuras normativas distintas, el derecho a la continuidad en las preexistencias: De un lado, la Ley N° 29561 “Ley que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud” y, de otro lado, la Ley N° 28871 “Ley que regula la utilización de las preexistencias en la contratación de un nuevo seguro de enfermedades y/o asistencia médica con la misma compañía de seguros a la que se estuvo afiliado en el periodo inmediato anterior”.

Ambos textos normativos establecen la obligación de garantizar y brindar continuidad en la atención de los diagnósticos preexistentes[1], lo que quiere decir, que tanto las Compañías de Seguros como las EPS no podrán considerar como enfermedades preexistentes aquellas que fueran objeto de cobertura, en un seguro médico o en un plan de salud contratado con anterioridad a la solicitud de contratación de un nuevo seguro o plan de salud. Este es un derecho de continuidad reconocido como aquel que todo asegurado en una Compañía de Seguros o afiliado en una EPS tiene para seguir recibiendo las prestaciones de salud por enfermedades diagnosticadas y no resueltas durante la vigencia de un plan de salud o de un seguro médico contratado con anterioridad.

En tal sentido, tenemos que el derecho a la continuidad de cobertura de preexistencias está reconocido en cada sistema de salud; es decir, el sistema de Seguros y el Sistema de EPS. Ambas coexisten de manera independientes y permiten que un asegurado de una Compañía de Seguros pueda pasar a otra Compañía de Seguros, y un afiliado de una EPS pueda pasar a otra EPS sin que les nieguen la atención a las enfermedades anteriormente diagnosticadas. Sin embargo, no hay posibilidad de pasar de un sistema a otro, un asegurado de una Compañía de Seguros no podrá pasar a una EPS, o viceversa alegando derecho de continuidad. Si argumentáramos que esto último es posible, la existencia de dos dispositivos regulando a cada sistema de salud no tendría razón de ser.

Posteriormente a la promulgación de las leyes sobre continuidad de preexistencias, se publicó la Ley Nº 29344 “Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud”, que complementando a las anteriores, establecía las condiciones en las que operaría el derecho de continuidad de cobertura de las preexistencias, permitiéndose la fijación la prima de acuerdo al impacto económico que generen las preexistencias, siendo este dispositivo aplicable a las Compañías de Seguros y a las EPS, denominadas IAFAS (Instituciones Administradores de Fondos de Aseguramiento en Salud).

Con la entrada en vigencia de la Ley N° 29946 “Ley del Contrato de Seguros” y su artículo 118°, un sector institucional interpretó que este respaldaba la continuidad de las preexistencias de un sistema de salud a otro, permitiendo el paso del sistema de seguros al sistema de las EPS o viceversa, conocido como cruce de preexistencias. Sin embargo, otro sector institucional, como la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, siguiendo la literalidad del dispositivo consideró la interpretación que recogemos como la más acorde.

El artículo 118° refiere que, “Las enfermedades preexistentes están cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS, como mínimo, hasta los límites del contrato original o anterior”. Bajo una interpretación literal de este dispositivo, tenemos que se establece la obligatoriedad de brindar cobertura a las enfermedades preexistentes, obligatoriedad aplicable a cada régimen de aseguramiento (sistemas de seguros y sistemas de EPS). Al respecto, tenemos a la Resolución SBS N° 3203-2013 expedida por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, en la que se establece precisamente lo siguiente: “la continuidad de coberturas de preexistencias en los seguros de salud no se restringe en ningún caso a una sola empresa de seguros sino a cualquiera que integre el sistema de seguros peruano”.

Considerar que con los términos del citado artículo 118°, se estaría facultando la integración de un sistema de salud a otro, es interpretar de manera extensiva y recogiendo un mensaje bastante impreciso. No obstante, de nuestra interpretación legal, tenemos que recientemente ha entrado en vigencia la Ley N° 30562 “Ley que precisa aspectos complementarios de la cobertura de preexistencias cruzadas establecida en el artículo 118° de la Ley 29946, Ley del Contrato de Seguro”, que no hace más que dar por cierta la existencia de un régimen de preexistencias cruzadas cuya fuente sería el tan discutido artículo 118°.

Hoy tenemos un dispositivo que lejos de aclarar o ampliar la regulación sobre las preexistencias cruzadas, da por terminada la discusión (ampliamente discutida en varios proyectos de ley) y establece que ya existe un dispositivo que reconoció la posibilidad de pasar de un sistema de salud a otro, zanjando las discusiones y posiciones existentes, pero vaciando de contenido esencial a las normas de preexistencias, Ley Nº 28770 y Ley N° 29561. No podemos dejar de manifestar nuestro desacuerdo a lo recientemente promulgando y con el que entendemos pretenden corregir un error por una disposición tan imprecisa como es el artículo 118° de la Ley del Contrato de Seguros.
 

“El sistema de Seguros y el Sistema de EPS coexisten de manera independientes y permiten que un asegurado de una Compañía de Seguros pueda pasar a otra Compañía de Seguros, y un afiliado de una EPS pueda pasar a otra EPS sin que le nieguen la atención a las enfermedades anteriormente diagnosticadas”

 Andrés Kuan-Veng, socio senior y jefe del área de Mercado de Capitales y Regulación Bancaria
Publicado en la revista Columnas del estudio edición n°193

[1] La preexistencia, es cualquier condición de alteración de estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud.